Portal para proveedores de HealthMAPS
CHPW's Portal de proveedores de HealthMAPS le permite ingresar y ver las reclamaciones de sus pacientes, verificar la elegibilidad, ver y reportar otro seguro médico (OHI) de un paciente y más.
HealthMAPS requiere autenticación de múltiples factores a través de OneHealthPort. Esto mejora la seguridad de nuestro proveedor y los datos de membresía. Esto significa que los proveedores deben iniciar sesión en HealthMAPS a través de OneHealthPort.
Visite nuestra página de Capacitación del Portal de Proveedores para obtener más información.
Inicie sesión en el portal HealthMAPS ➜
Cuadrículas de beneficios para miembros
Las tablas de beneficios para miembros son una guía de referencia, no una garantía de cobertura. Si un servicio o tratamiento no aparece en las tablas, consulte la correspondiente previa autorización categoría para obtener más información.
Inscripción de proveedores
Si desea unirse a la red de proveedores de Community Health Plan of Washington, complete el formulario Formulario de solicitud de inscripción de proveedor y cuéntanos sobre tu práctica. Cuando recibamos esta información, un administrador de contrato revisará su solicitud y determinará si actualmente aceptamos nuevos proveedores en su condado.
Farmacias
Busque en nuestros formularios en línea:
Descargar copias en PDF:
CÓDIGOS DE FACTURACIÓN DE FARMACIA
RxPCN P6
RxGrp P6TA
FACTURACIÓN DE RECLAMOS Y DETERMINACIÓN DE COBERTURA
Para determinar la cobertura de la farmacia, llame al 1-800-753-2851.
Puede enviar una solicitud para una revisión de la determinación de cobertura enviando un formulario de Solicitud de determinación de cobertura.
➔ Descargue el formulario de solicitud de determinación de cobertura/excepción del formulario
Tratamientos alternativos
Los miembros individuales y familiares de Cascade Select tienen acceso a servicios de acupuntura, quiropráctica y naturopatía para todas las edades. Los miembros pueden ir a cualquier padecido de (en red) proveedor si está certificado para proporcionar los servicios dentro del alcance de su licencia.
Los servicios están sujetos a cobertura, limitaciones y exclusiones de beneficios como se describe en las pautas de cobertura del plan. Los planes Individual y Familiar Cascade Select tienen diferentes costos compartidos entre los planes.
Consulte el documento Cuadrículas de beneficios o el Pauta de facturación de tratamientos alternativos para obtener más información.
➜ Guía de facturación de tratamientos alternativos
Tarjetas de asistencia lingüística
Los miembros tienen derecho a acceder a los servicios en el idioma que hablan. Para ayudar, CHPW ha desarrollado Tarjetas de asistencia lingüística que los miembros pueden compartir con su proveedor para solicitar interpretación. Estas tarjetas de asistencia lingüística están disponibles para que CHPW y los miembros de CHPW las descarguen e impriman.
➔ Ver/Descargar las Tarjetas de Asistencia Lingüística
Pautas de práctica clínica para afecciones médicas crónicas y servicios preventivos
Community Health Plan of Washington utiliza pautas para enfermedades crónicas (incluidas afecciones médicas y de salud conductual) y para servicios preventivos, como se enumeran a continuación. Citamos referencias a las directrices pertinentes, basadas en evidencia y revisadas por pares, de agencias reconocidas a nivel nacional. Las pautas están destinadas a ayudar a guiar a los proveedores en la atención de nuestros miembros, incluidos los planes individuales y familiares de CHPW, CHPW Medicare, CHPW Apple Health-Integrated Managed Care y los miembros de CHPW Behavioral Health Services Only. Las directrices también garantizan que los criterios utilizados para las decisiones de gestión de utilización estén actualizados.
Todas las pautas se revisan como mínimo una vez cada dos años. El Comité de Mejoramiento de la Calidad Clínica (CQIC), que incluye proveedores médicos y de salud conductual y especialistas en calidad, participa en esta revisión y aprueba cualquier cambio. Las copias impresas de las pautas están disponibles para los miembros o proveedores que las soliciten, así como en los enlaces provistos.
➔ Descargue las guías de práctica clínica actuales
Gestión de la utilización
La administración de la utilización es un proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes. Nuestro proceso incluye el uso de previa autorización, revisión concurrente y revisión posterior al servicio para garantizar la idoneidad, la necesidad médica y la eficiencia de los servicios de atención médica, los procedimientos y el lugar de servicio adecuado.
¿QUIÉN REALIZA LA REVISIÓN?
La revisión la realiza el personal autorizado correspondiente, que incluye, entre otros, enfermeras, director médico y farmacéutico. El personal de Community Health Plan of Washington está disponible para discutir cualquier proceso de administración de utilización, autorización o denegación.
La revisión de autorización previa es el proceso de revisión de ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud conductual. Esto es para garantizar que se satisfaga la necesidad médica y la idoneidad de la atención antes de que se presten los servicios.
APROBACIONES PARA SERVICIOS
El personal y los proveedores de Community Health Plan of Washington determinan si los servicios se aprueban o se niegan. Usamos la información de su médico para hacer esto. También miramos los estándares médicos. Nuestras decisiones son justas e iguales. Seguimos estas reglas:
- Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
- Community Health Plan of Washington no recompensa a los proveedores ni a otras personas por denegar cobertura o atención.
- Community Health Plan of Washington no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Gestión de la utilización a tomar decisiones que resulten en un uso insuficiente de la atención o los servicios.
Cómo evaluamos las nuevas tecnologías
Community Health Plan of Washington se compromete a mantenerse al día con las nuevas tecnologías. Esto significa que revisamos nuevas pruebas, medicamentos, tratamientos y dispositivos, y nuevas formas de utilizar las pruebas, los medicamentos, los tratamientos y los dispositivos actuales.
Las nuevas tecnologías se evalúan de forma continua. Están aprobados en base a estándares que protegen la seguridad del paciente.
Manejamos las solicitudes de nueva tecnología para un miembro específico de manera oportuna. Se tramitan como solicitudes de autorización previa. Todas las solicitudes están sujetas a los beneficios actuales y las limitaciones de cobertura. Los miembros a los que se les niega un servicio o una remisión tienen derecho a presentar una apelación.
Para obtener más información sobre el proceso de decisión o si una nueva tecnología específica está cubierta por Community Health Plan of Washington, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1-866-907-1906 (Retransmisión TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a. M. A 5 p. M.
Apelaciones de proveedores
Con la excepción de las decisiones de CHPW relacionadas con los precios de DRG, las listas de tarifas y la responsabilidad financiera de los miembros, un proveedor puede apelar una decisión de CHPW que considere incorrecta. Las apelaciones de proveedores no participantes deben realizarse por escrito y presentarse dentro de los noventa (90) días a partir de la fecha del aviso de denegación; o pago inicial de reclamo limpio para Apple Health
miembros; o dentro de los sesenta (60) días para los miembros de Medicare.
Las apelaciones de proveedores par deben hacerse por escrito y presentarse dentro de los veinticuatro (24) meses a partir de la fecha del aviso de denegación o pago inicial de una reclamación limpia. Las solicitudes de apelación de segundo nivel se revisarán si se proporciona nueva información a CHPW dentro de los sesenta (60) días posteriores a la decisión de primer nivel.
Una apelación debe incluir:
- Nombre de miembro y número de identificación de miembro
- Número de reclamo (si corresponde)
- Fecha de servicio
- Toda la documentación de respaldo pertinente al motivo de la denegación.
- Razón para solicitar el recurso
- Autorización firmada (si presenta la solicitud en nombre de un miembro)
Los proveedores pueden enviar apelaciones a:
Community Health Plan of Washington (CHPW)
Atención: Departamento de Apelaciones
1111 Third Avenue, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: (206) 613-8984
Correo electrónico: [email protected]
Pasos de arbitraje para proveedores de la Ley de protección de facturación de saldo (BBPA)
- Después de recibir el pago o notificarlo, los proveedores/instalaciones tienen hasta 30 días para entablar una negociación de buena fe. Si la negociación fracasa, la parte que busca iniciar el arbitraje debe notificar a CHPW a más tardar 10 días después de la finalización del período de negociación de buena fe.
- El pago de CHPW se mantiene si el arbitraje no se inicia al final del período de 10 días.
Para disputas sobre tarifas, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1-866-907-1906 (TTY Relay: 711) Lunes a viernes de 8 am a 5 pm o correo electrónico [email protected].
Orientación al proveedor
Ofertas de Community Health Plan of Washington (CHPW) programas de orientación para proveedores para ayudarle a comenzar con nosotros. Los proveedores establecidos pueden revisar nuestra orientación en cualquier momento.
Educación y capacitación de proveedores
El Plan de Salud Comunitario de Washington (CHPW) proporciona Recursos de formación obligatorios y opcionales. para miembros de nuestra red de proveedores.
Cumplimiento
Todos nuestros proveedores deben cumplir con las regulaciones estatales y federales. Encuentra mas sobre nuestros derechos de miembro y Fraude, despilfarro y abuso.
Pólizas y Procedimientos
Community Health Plan of Washington pone a disposición de los proveedores ciertas políticas y procedimientos. Si necesita copias impresas de cualquiera de nuestros materiales, comuníquese con su representante de relaciones con proveedores. Las políticas y procedimientos clínicos que necesita para atender a los miembros se pueden encontrar en nuestra Criterios de cobertura clínica.
¿Preguntas?
Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar y enviar formularios en línea o en papel, comuníquese con Servicio al Cliente para obtener ayuda.
