La revisión de autorización previa es el proceso de revisión de ciertos servicios médicos, quirúrgicos y de salud conductual de acuerdo con los criterios o pautas establecidos para garantizar que se satisfaga la necesidad médica y la idoneidad de la atención antes de que se presten los servicios.
Usamos la autorización previa, la revisión concurrente y la revisión posterior para garantizar la idoneidad, la necesidad médica y la eficiencia de los servicios, procedimientos e instalaciones de atención médica que se brindan. Esto se conoce como gestión de la utilización.
Herramienta de búsqueda de código de procedimiento
Listas de autorización previa y pautas de utilización
- Servicios médicos y quirúrgicos
- Servicios de Salud del Comportamiento
- Medicamentos administrados profesionalmente
Resumen de cambios de autorización previa
- Resumen de cambios en la autorización previa (actualización del segundo trimestre, vigente a partir del 1 de abril de 2026)
- Resumen de los cambios en la autorización previa (actualización del primer trimestre; vigencia: 1 de enero de 01)
Los servicios de emergencia no requieren autorización previa
Los servicios de emergencia se definen de la siguiente manera.
Psiquiátrico: Cuando el paciente represente un peligro para sí mismo, para los demás o esté gravemente discapacitado.
Médico: Una condición médica con síntomas agudos de gravedad suficiente que la ausencia de atención médica inmediata puede resultar en poner la salud de la persona o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o su feto, en grave peligro o grave. deterioro de las funciones corporales o disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Para la hospitalización de pacientes internos y los programas ambulatorios de alta intensidad, se requiere notificación.
Recursos y formularios
Portal de autorización previa en línea (JIVA)
Preferimos que envíe autorizaciones previas a través de nuestro Portal de administración de atención (JIVA). Al usar el portal, puede verificar la elegibilidad y el estado de autorización, imprimir cartas de aprobación y enviar solicitudes en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para problemas de registro o asistencia técnica, comuníquese con Soporte del portal en [email protected].
➔ Portal de acceso
➔ Solicitar cuenta del portal
Formularios de notificación y autorización previa por fax
Si prefiere enviar por fax sus solicitudes de autorización previa, complete el formulario correspondiente y envíelo por fax al número que figura en el formulario.
- Formularios de farmacia Express Scripts
- Formulario de admisión de pacientes hospitalizados
- Formulario de solicitud de servicio de salud mental
- Formulario de solicitud inicial de terapia ABA
- Formulario de solicitud de prueba psicológica / neuropsíquica
- Formulario de solicitud de servicios para trastornos por uso de sustancias
- Formulario de solicitud de autorización previa
- Formulario de referencia universal de Synagis
- Formulario de solicitud de autorización previa para ensayos clínicos
Si no ve el formulario apropiado en esta lista, comuníquese con Servicio al cliente de CHPW.
Requisitos generales y exenciones de responsabilidad
Es posible que los servicios para un programa específico no sean un beneficio cubierto. Por favor contactar Servicio al cliente individual y familiar de CHPW para verificar si un programa específico está cubierto.
Proveedores que solicitan DME
Las solicitudes de DME deben ir acompañadas de las firmas del médico. Las excepciones a este requisito que pueden solicitar ARNP y PA-C son:
- Suministros y equipos necesarios o auxiliares para la administración de productos farmacéuticos o la eficacia del seguimiento, incluidos monitores de glucosa o bombas de insulina/monitores continuos de glucosa.
- Suministros y equipos respiratorios necesarios o auxiliares para la administración o el seguimiento de medicamentos, incluidos oxígeno, nebulizadores y espaciadores.
- Sacaleches
- Terapia enteral
Cobertura de recetas
Consulte nuestro formulario para ver qué medicamentos requieren autorización previa.
Documentación necesaria para respaldar la toma de decisiones.
Proporcione documentación con la solicitud para respaldar la necesidad médica. Ejemplos de documentos apropiados incluyen:
- Historial actual y / o notas de exámenes médicos que abordan el problema y la necesidad de los servicios solicitados. “Actual” significa dentro de los últimos seis meses o más recientemente, según la afección.
- Resultados relevantes de laboratorio y / o radiología
- Notas de consulta de especialidad relevantes
- Otra información pertinente
Hospitalización hospitalaria
CHPW requiere la notificación de todas las admisiones de pacientes hospitalizados, planificadas y urgentes, dentro de las 24 horas o el siguiente día hábil.
Todas las admisiones planificadas requieren autorización previa.
Notificación de diálisis
Aunque CHPW no requiere autorización previa para servicios relacionados con diálisis, se requiere notificación de diálisis. Por favor contacte a nuestro Gestión de Casos .
Limitaciones de cobertura y beneficios
No obtener la autorización previa requerida puede resultar en un reclamo denegado. Los servicios están sujetos a cobertura, limitaciones y exclusiones de beneficios como se describe en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC) y en la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan en nuestra página. Página de planes 2026.
Consulte la Autorización previa Herramienta de búsqueda de código de procedimiento para obtener detalles adicionales sobre los servicios enumerados.
Cómo determina CHPW la autorización previa
Community Health Plan of Washington y sus proveedores utilizan pautas de atención escritas por expertos en el campo de la medicina y la salud conductual. Estas pautas ayudan a los proveedores a saber cuándo utilizar ciertos tratamientos y a qué problemas prestar atención.
Para solicitar una copia de los criterios utilizados para tomar una decisión, comuníquese con el servicio de atención al cliente al 1-866-907-1906 (TTY: 711) de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes.
Seguimos estas reglas:
- El liderazgo de Gestión de Utilización alienta la participación de los profesionales de la red en el desarrollo, adopción y revisión de todas las pautas para la atención (criterios) utilizados para determinar la cobertura o la atención. Se recomienda a los proveedores de la red que deseen analizar los criterios con los médicos de CHPW que se comuniquen con el servicio de atención al cliente al 1-866-907-1906 (TTY: marque 711) de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes y solicite una reunión entre pares para revisar criterios específicos.
- Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
- Community Health Network of Washington no recompensa a los proveedores ni a otras personas por negar cobertura o atención.
- Community Health Network of Washington no ofrece incentivos financieros para alentar a los responsables de la gestión de la utilización a tomar decisiones que resulten en una subutilización de la atención o los servicios.
- El personal de Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) está disponible para analizar este proceso. Un revisor por pares adecuado (director médico, farmacéutico o director clínico asociado) está disponible para analizar cualquier autorización, denegación o problema de UM en 1-866-907-1906 (TTY: marcar 711). Si lo solicita, se proporcionará asistencia lingüística de forma gratuita.
