¿Qué es la autorización previa?
Community Health Plan of Washington (CHPW) cubre muchos tratamientos y servicios. Algunos de estos servicios requieren nuestra autorización previa antes de que los cubramos.
Previa autorización significa que su proveedor debe consultar con nosotros para asegurarse de que cubriremos un tratamiento, medicamento o equipo. La autorización previa es parte de nuestro proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes.
Lo que necesitas saber:
- Si desea investigar qué servicios normalmente requieren una autorización previa, consulte nuestras Listas de autorización previa y pautas de utilización a continuación.
- Por favor, habla con tu doctor para confirmar que un determinado tratamiento requiere autorización previa.
- Si un servicio requiere autorización previa, no tienes que enviar nada. Su médico o proveedor de atención médica está a cargo de enviar solicitudes de autorización previa a CHPW.
- Cualquier solicitud para consultar a un proveedor fuera de la red requiere una derivación aprobada por CHPW. Cualquier visita o servicio por parte de un proveedor fuera de la red requiere autorización, independientemente de si el servicio normalmente requiere autorización previa. También necesita la aprobación del plan antes de consultar a un proveedor de atención primaria (PCP) fuera de la red y fuera del grupo de su PCP.
Listas de autorización previa y pautas de utilización
- Servicios médicos y quirúrgicos
- Servicios de Salud del Comportamiento
- Medicamentos administrados profesionalmente
Cómo evaluamos las nuevas tecnologías
Community Health Plan of Washington se compromete a mantenerse al día con las nuevas tecnologías. Esto significa que revisamos nuevas pruebas, medicamentos, tratamientos y dispositivos, y nuevas formas de utilizar las pruebas, los medicamentos, los tratamientos y los dispositivos actuales.
Las nuevas tecnologías se evalúan de forma continua. Están aprobados en base a estándares que protegen la seguridad del paciente.
Manejamos solicitudes de nuevas tecnologías de manera oportuna. Se tramitarán como solicitudes de autorización previa. Todas las solicitudes están sujetas a los beneficios actuales y a las limitaciones de cobertura. Si se le niega un servicio o una referencia, tiene derecho a presentar una apelación.
Para obtener más información sobre el proceso de decisión o si una nueva tecnología específica está cubierta por Community Health Plan of Washington, llame a nuestro equipo de Servicio al Cliente al 1-866-907-1906 (Retransmisión TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a. M. A 5 p. M.
Aprobar o rechazar una solicitud
El personal autorizado de CHPW revisa las solicitudes de autorización previa según las políticas clínicas (también conocidas como criterios). Estos recursos pueden incluir documentos de criterios de cobertura clínica de MCG Guideline® y Community Health Plan of Washington.
Criterios de cobertura
- Criterios de cobertura clínica
- Criterios MCG
- Documento LOCUS
- Documento CALOCUS
- Descripción general de las pautas clínicas para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (SUD)
Las solicitudes son revisadas por el personal autorizado correspondiente, que incluye, entre otros, enfermeras, director médico y farmacéuticos. Utilizan los siguientes estándares al revisar las autorizaciones:- La toma de decisiones se basa únicamente en idoneidad de la atención y el servicio y existencia de cobertura.
- CHPW no recompensa médicos u otras personas por emitir denegaciones (determinaciones adversas de beneficios) de cobertura.
- Incentivos financieros para tomadores de decisiones no fomentes las decisiones que resultan en subutilización (personas que utilizan menos servicios a los que tienen derecho).
No estar de acuerdo con nuestra decisión
Si se rechaza una solicitud cuando cree que debería haber sido aprobada, tiene derecho a presentar una apelación. Visita nuestro Página de quejas y apelaciones para aprender como.
Para obtener más información sobre la autorización previa, la gestión de la utilización y cómo CHPW decide qué servicios podemos cubrir, visite nuestra página de preguntas frecuentes sobre autorización previa.
Pautas clínicas para la atención del trastorno por uso de sustancias (TUS)
¿Tienes alguna pregunta o necesita ayuda?
El personal de Community Health Plan of Washington Utilization Management (UM) está disponible para analizar este proceso o cualquier problema de UM en 1-866-907-1906 (TTY: marcar 711). Si lo solicita, se proporcionará asistencia lingüística de forma gratuita.
