Transparencia de cobertura

Esta página contiene información de conformidad con la Regla de Transparencia en Cobertura emitida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU., el Departamento de Trabajo y el Departamento del Tesoro emitida en noviembre de 2020.

Los enlaces en esta página son a archivos legibles por máquina (MRF) que enumeran las tarifas dentro de la red y los montos permitidos fuera de la red para los proveedores. Los archivos se harán públicos para los años del plan que comiencen a partir del 1 de enero de 2022 y se actualizarán mensualmente.

Tarifa en red

• Los montos reales pagados a un proveedor contratado pueden diferir de las tarifas enumeradas en los MRF debido a las características específicas de los miembros y al uso de modificadores, agrupaciones y la aplicación de otros términos y políticas del contrato para un servicio brindado a un miembro específico.
• Los proveedores incluidos y las tarifas enumeradas en los MRF están sujetos a cambios retroactivos en función de las negociaciones en curso con los proveedores.
• Para los acuerdos con proveedores que utilizan arreglos de reembolso alternativos para artículos y servicios que no se especifican, CHPW se basará en el puerto seguro de aplicación como se establece en Preguntas frecuentes sobre la implementación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, Parte 53 (emitida el 19 de abril de 2022).
• Pago basado en las tarifas permitidas por Medicare. Los montos reales permitidos pueden diferir de los enumerados en los MRF según las reclamaciones reales y las características específicas de los miembros.
• Ciertos acuerdos de proveedores tienen, además de las tarifas de contrato específicas enumeradas para servicios y/o artículos dentro de los MRF, un proceso predeterminado para calcular el pago de otros servicios y/o artículos que pueden estar cubiertos y proporcionados (por ejemplo, un porcentaje de los cargos facturados ). Esas disposiciones sobre fijación de precios no se reflejan en los MRF.
• Tarifas de códigos de factura para pacientes hospitalizados. La tarifa de viáticos negociada dentro de los MRF puede cambiar según la duración de la estadía de un paciente hospitalizado; en este momento, los MRF informan la tarifa de viáticos negociada aplicable inicialmente.

Cantidad permitida

• Los archivos de montos permitidos representados aquí incluyen 20 o más apariciones del mismo código de facturación de un grupo de proveedores (según su EIN y no el plan de beneficios respectivo). Los cambios en los criterios de selección de este archivo (MRF2) para reflejar los códigos de facturación del plan de beneficios se actualizarán lo antes posible.