Ciertos tratamientos pueden requerir autorización previa, como trasplantes, procedimientos quirúrgicos y cualquier servicio fuera de la red. Los servicios sujetos a autorización previa incluyen equipo médico duradero, imágenes/radiología, prótesis, servicios y medicamentos de investigación experimental y atención médica domiciliaria.
Revise las pautas de utilización médica y quirúrgica para obtener una descripción general de los servicios que requieren autorización previa:
➔ Lista de autorización previa médica y quirúrgica y pautas de utilización
Herramienta de búsqueda de código de procedimiento
Medicamentos administrados profesionalmente
Community Health Plan of Washington (CHPW) requiere autorización previa para ciertos medicamentos administrados por profesionales.
➔ Medicamentos administrados profesionalmente
Equipo médico duradero y otros suministros.
CHPW considera que los equipos médicos duraderos (DME), aparatos ortopédicos y prótesis son médicamente necesarios cuando se cumplen los criterios aplicables.
Descripción general de las características y requisitos del DME
Los artículos DME tienen las siguientes características y deben cumplir los siguientes requisitos:
- Es recetado por un médico
- La orden contiene la firma del médico, no un sello.
- Puede soportar el uso repetido
- Se utiliza principalmente y habitualmente para un propósito médico.
- Es apropiado para su uso en el lugar o la residencia del cliente.
- Cumple con la definición de DME
Excepciones: la orden de DME puede ser firmada por un proveedor que no sea un médico en determinadas circunstancias.
- Administración o control de medicamentos (como pruebas de glucosa en sangre, control continuo de glucosa o bombas de insulina) o infusiones en el hogar
- Suministros respiratorios (como mascarilla o tubo CPAP)
- Sacaleches
- Solicitudes de DME mientras el miembro se encuentra en un centro (SNF, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda a largo plazo u hospital). Se requerirá la firma para los miembros bajo cuidado de custodia, hogar familiar para adultos o cuidado a largo plazo.
Consulte la Política de criterios de atención para equipos médicos duraderos para obtener más información.
Consideraciones de alquiler, reparación y reemplazo
Alquiler: CHPW aplica tarifas de alquiler de DME para la eventual compra de un dispositivo. (Algunos DME se pueden comprar únicamente. Se deben verificar las reglas relativas al alquiler versus la compra).
Reparar:
- La reparación de cualquier DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
- La reparación se considera solo para equipos propiedad del cliente después de la expiración del período de garantía. Cualquier reparación de DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
- Es responsabilidad del proveedor verificar la cobertura de la garantía antes de enviar una solicitud de reparación de DME. La cobertura de la garantía se revisará, junto con el costo de reparación, en el momento de la evaluación para la autorización previa.
- Las reparaciones no requieren una evaluación personal con el médico, pero sí requieren la firma del médico en la orden.
Reemplazo:
- El reemplazo de cualquier DME debe cumplir con los criterios relevantes de necesidad médica, incluida la autorización previa si se requiere para equipos nuevos similares.
- Cualquier solicitud de reemplazo de DME debe incluir documentación de una evaluación actual (dentro de los 3 meses) cara a cara del médico tratante y el terapeuta, según corresponda, que demuestre la necesidad médica del dispositivo por parte del miembro.
- CHPW no paga el reemplazo de equipos, dispositivos o suministros que se hayan vendido, regalado, perdido, roto, destruido o robado como resultado del descuido, negligencia, imprudencia, intención deliberada o uso indebido del cliente, a menos que se permita lo contrario. bajo las reglas del programa HCA.
Consulte la Política de criterios de atención para equipos médicos duraderos para obtener más información.
Criterios de cobertura clínica
Cómo enviar solicitudes
Documentación
Al presentar una solicitud de autorización previa, debe presentar la documentación adecuada para respaldar la toma de decisiones y demostrar la necesidad médica.
Los documentos relevantes incluyen:
- Historial actual del paciente y / o notas del examen físico que demuestren el problema
- Resultados relevantes de laboratorio o radiología
- Notas de consulta de especialidad relevantes
- Otra información pertinente
Portal de autorización previa en línea (JIVA)
Preferimos que envíe autorizaciones previas a través de nuestro portal de administración de atención (JIVA). Al usar el portal, puede verificar la elegibilidad y el estado de la autorización, imprimir cartas de aprobación y enviar solicitudes en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para problemas de registro o asistencia técnica, comuníquese con el soporte del portal en [email protected].
➔ Portal de acceso
➔ Solicitar cuenta del portal
Formularios de notificación y autorización previa por fax
Si prefiere enviar por fax sus solicitudes de autorización previa, complete el formulario correspondiente y envíelo por fax al número que figura en el formulario.
- Formularios de farmacia Express Scripts
- Formulario de admisión de pacientes hospitalizados
- Formulario de solicitud inicial de terapia ABA
- Formulario de solicitud de prueba psicológica / neuropsíquica
- Formulario de solicitud de servicios para trastornos por uso de sustancias
- Formulario de solicitud de autorización previa
- Formulario de referencia universal de Synagis
Si no ve el formulario apropiado en esta lista, comuníquese con Servicio al cliente de CHPW.
