Preguntas Frecuentes
El seguro médico puede ser complicado, pero podemos ayudar. Hemos recopilado respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes (FAQ) de nuestros miembros de CHPW.
Acceso y pago de la atención
Estoy cubierto. ¿Cómo accedo a la atención?
Para hacer una cita, llame a su clínica o consultorio médico. Si necesita ayuda para localizar el número de teléfono o encontrar un médico, utilice nuestro directorio de proveedores. Recuerde, CHPW Individual & Family es un plan de Organización de Proveedores Exclusivos (EPO), lo que significa que cubrimos servicios solo cuando los recibe de Proveedores de la red, con excepciones limitadas, como atención de emergencia.
Cuando llame para hacer una cita:
- Dígales que es miembro individual y familiar de CHPW.
- Solicite un intérprete si lo necesita.
- Tenga a mano su identificación de miembro de CHPW.
¿Necesita ayuda para programar una cita? Llame a nuestro equipo de Atención al Cliente 1-866-907-1906 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
¿Cómo sé si debo ver a un médico?
Puede recibir atención de varias maneras. El tipo de atención que busque depende en gran medida de su problema médico.
- Proveedor de atención primaria: Consulte a su proveedor de atención primaria para recibir atención de rutina, como chequeos y vacunas, si está controlando una enfermedad crónica, si necesita una derivación a un especialista o si tiene algo como alergias leves o un resfriado y no necesita atención inmediata.
- Línea de asesoramiento de enfermería: Los miembros de CHPW tienen acceso al asesoramiento de enfermeras profesionales las 24 horas del día, los siete días de la semana en 1-866-418-2920 (TTY: 711). La Línea de Consejos de Enfermería, impulsada por CHPW, puede ayudarlo a decidir qué tipo de atención buscar.
- Cuidado virtual: Algunos proveedores de atención médica y clínicas ofrecen visitas al médico por teléfono o video. Si el consultorio de su proveedor no ofrece atención virtual (también conocida como telesalud o telemedicina) o está cerrado, puede conectarse con un médico en cualquier momento a través del servicio de telesalud 24 horas al día, 7 días a la semana de CHPW. Atención virtual de CHPW.
- Atención de urgencias: La atención de urgencia ofrece atención que no es de emergencia las 24 horas del día. Ayuda a llenar un vacío vital cuando usted se enferma o se lesiona, pero su médico habitual no está disponible y no puede esperar para una cita. Ejemplos de problemas de atención de urgencia: De repente tiene fiebre, experimenta vómitos o diarrea persistente, tiene pequeños cortes que pueden requerir puntos.
- Sala de emergencias: La sala de emergencias está abierta las 24 horas del día, los siete días de la semana. Es para lesiones graves o problemas con síntomas que ponen en peligro la vida. Algunos ejemplos de problemas que necesitarían atención de emergencia son: quemaduras graves, accidentes automovilísticos, dificultad para respirar, dolor en el pecho, dolor de estómago intenso y sangrado que no se detiene.
¿Cómo puedo encontrar información sobre los costos del tratamiento?
La información de costos está disponible para tratamientos comunes para pacientes hospitalizados y ambulatorios, pruebas de diagnóstico y visitas al consultorio. Los miembros pueden acceder a los costos estimados del tratamiento:
- En línea con nuestro Calculadora de costos de tratamiento
- Por teléfono con nuestro equipo de Atención al Cliente en 1-866-907-1906 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 am a 5 pm
Si pagué de mi bolsillo un gasto de salud que creo que debería estar cubierto por CHPW, ¿puedo pedirle a CHPW que me lo reembolse?
Sí, si pagó de su bolsillo un gasto de salud que cree que deberíamos cubrir, puede solicitarnos que le reembolsemos el dinero. Debe completar el formulario Formulario de reembolso de reclamos de miembros, envíelo junto con su factura y documentación de pago dentro de los 12 meses y asegúrese de que se cumplan todos los requisitos de referencia y autorización.
¿Qué pasa si quiero una segunda opinión sobre mi atención médica?
Tiene derecho a obtener una segunda opinión.
Dígale a su médico de cabecera que eso es lo que quiere. Lo derivarán a un proveedor diferente o puede elegir uno de nuestros directorio. La cobertura, incluidos los montos que usted debe pagar, depende de si consulta a un proveedor dentro o fuera de la red.
¿Qué es la gestión de utilización (UM)?
La administración de la utilización es un proceso de revisión de si la atención es médicamente necesaria y apropiada para los pacientes.
Evaluamos la atención antes de brindarla (autorización previa), mientras se brinda (revisión simultánea) y después de brindarla (revisión posterior al servicio). Ciertos servicios, como visitar a un PCP o a un especialista dentro de la red, no requieren una revisión de la gestión de utilización.
¿A quién revisa la UM?
La revisión la realiza el personal autorizado adecuado, que incluye enfermeras, trabajadores sociales, farmacéuticos y médicos. El personal de CHPW está disponible para analizar cualquier proceso de gestión de utilización, autorización o denegación. Todas las admisiones de pacientes hospitalizados y ciertos servicios y procedimientos para pacientes ambulatorios requieren autorización previa.
Mi médico envió una solicitud de autorización previa. ¿Cuánto tiempo se tarda en recibir una respuesta?
Por lo general, para una solicitud estándar, debemos tomar una decisión y notificarle dentro de los cinco días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de su médico. Si necesitamos más información de su proveedor, este tiempo se amplía. Se le notificará por correo una vez que se tome una decisión.
En algunos casos, su proveedor puede determinar que la cobertura de una determinada solicitud debe decidirse con urgencia. Las solicitudes urgentes tendrán un plazo de decisión de dos días naturales desde la recepción de la solicitud por parte de su médico. Si necesitamos más información de su proveedor, este tiempo se amplía.
¿Puedo ver a un médico que no esté en su lista de proveedores?
Como miembro de CHPW, debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la red para recibir su atención médica, con excepciones limitadas, como atención de emergencia y casos en los que haya obtenido autorización previa de su PCP. Si un servicio cubierto no está disponible por parte de un proveedor de la red, su PCP lo ayudará a obtener una derivación a un proveedor fuera de la red adecuado. Cuando obtenga una derivación a un proveedor fuera de la red, tendrá la misma cobertura que con un proveedor dentro de la red.
¿Cómo puedo cambiar de médico?
Puede cambiar su médico de un proveedor de CHPW dentro de la red a otro en cualquier momento:
- Llámanos. Nuestro equipo de Atención al Cliente estará encantado de ayudarle a cambiar de médico.
- Inicie sesión en su cuenta del Centro de miembros y cambie de médico en línea.
¿Cómo sé si mi medicamento está cubierto?
Cada año publicamos un formulario o lista de medicamentos cubiertos. Debería revisar esta lista para determinar en qué nivel se encuentra su medicamento y si existe alguna restricción al respecto.
¿Dónde puedo surtir mis recetas?
Puede recibir sus recetas por correo en su domicilio. Aquí hay 3 formas sencillas de comenzar con la entrega a domicilio.
- ePrescribe: Pídale a su médico que envíe sus recetas electrónicamente a Express Scripts Pharmacy.
- Llamada telefónica 1-888-637-8383. Disponible las 24 horas del día (incluidos los días festivos), los 7 días de la semana para hablar sobre la entrega de sus medicamentos a largo plazo. Usuarios de TTY: 1-800-759-1089.
- En línea: Visita express-scripts.com o descarga nuestra aplicación móvil de forma gratuita. Debe registrarse con su tarjeta de identificación de miembro. Siga las indicaciones para pasar sus recetas a entrega a domicilio.
CHPW también cuenta con una red de farmacias. Muchos de nuestros Centros de Salud Comunitarios tienen sus propias farmacias. Para encontrar la farmacia más cercana a usted, puede:
- Inicie sesión en su cuenta myCHPW y busca una farmacia
- Inicie sesión en su cuenta de Express Scripts *
- Atención virtual de CHPW
Traiga su tarjeta de identificación de CHPW cuando recoja su receta.
*CHPW se asocia con Express Scripts para brindarle acceso a una gran red de farmacias participantes y una variedad de recetas cubiertas. Vaya a Express Scripts para iniciar sesión o crear una cuenta. Desde su cuenta, puede administrar recetas, buscar farmacias y obtener información de seguridad importante sobre sus medicamentos.
¿Cómo pago mis primas mensuales?
Puede pagar sus facturas en línea a través de Factura electrónica exprés, nuestro portal de pago seguro. Realice un pago único o configure pagos recurrentes automáticos. Ver más detalles en nuestro Pague sus cuentas .
¿Cómo presento un reclamo de cobertura médica o de medicamentos recetados?
La mayoría de los proveedores nos enviarán sus facturas directamente. A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, puede pagar directamente. Otras veces, es posible que haya pagado más de lo que esperaba según las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede solicitar a nuestro plan que le reembolse el dinero.
Para recibir el reembolso de los servicios o medicamentos cubiertos, envíenos su solicitud junto con su factura y la documentación del pago que realizó.
Para Pagos de cobertura de medicamentos recetados, envíenos por correo su solicitud de pago junto con las facturas o recibos a esta dirección:
Scripts expresos, Inc.
A la atención de: Reclamaciones Comerciales
PO Box 14711
Lexington, KY 40511-4711
Fax: (608) 741-5475
Para Pagos de cobertura médica, envíenos por correo su solicitud de pago junto con las facturas o recibos a:
Plan de salud comunitario de Washington Planes individuales y familiares
ATENCIÓN: Reclamaciones
1111 3ra Avenida Suite 400
Seattle, WA 98101
Debe presentar todos los reclamos dentro de los 90 días posteriores al inicio del servicio o dentro de los 30 días posteriores a la finalización del servicio. El reclamo debe enviarnos dentro de los 365 días posteriores a la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.
Actualización de información personal y contacto con el plan
¿Cómo me comunico con el plan?
CHPW está aquí para responder sus preguntas y abordar sus inquietudes:
- Por teléfono. Llámenos al 1-866-907-1906 (TTY: 711). Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 am a 5 pm
- Por correo electrónico. Envíenos un correo electrónico a [email protected]y nos comunicaremos con usted durante el horario comercial habitual.
- A través del portal myCHPW. En su panel de myCHPW, navegue hasta Autoservicio para miembros > Mensajes seguros. Los mensajes seguros son como correos electrónicos, pero solo se puede acceder a ellos a través de myCHPW.
Me he mudado. ¿Cómo cambio mi dirección y / o número de teléfono?
Cuando se mude, asegúrese de informar a Washington Healthplanfinder.
- Inicie sesión en Washington Healthplanfinder para informar cambios.
- Llame a Atención al cliente de Washington Healthplanfinder al 1-855-923-4633.
Luego llame al Community Health Plan of Washington. Actualizaremos su dirección y otra información por nuestra parte. También podemos ayudarlo a elegir un nuevo proveedor de atención primaria, si es necesario.
Para ponerse en contacto con nosotros, llame a Servicio al Cliente al 1-866-907-1906 (TTY: 711), de 8 am a 5 pm, de lunes a viernes.
¿Qué pasa si mis ingresos cambian?
Informar los cambios es importante para que su información se mantenga actualizada y pueda obtener la cantidad adecuada de ayuda financiera. La forma más sencilla de informar cambios es a través de su cuenta de Washington Healthplanfinder.
- Inicie sesión en su cuenta de Washington Healthpanfinder.
- Seleccione "Informar un cambio" en su panel.
- Seleccione el cambio que desea informar. Responda las preguntas que correspondan a usted y siga las páginas para actualizar su información.
¿Necesitas ayuda? Llamar Buscador de planes de salud de Washington at 855-923-4633. O llamar Servicio al cliente de CHPW at 1-866-907-1906 (TTY: 711).
Acabo de tener un bebé y me gustaría inscribirlo en CHPW Individual y Familiar. ¿Cómo puedo hacer eso?
¡Felicidades! Por favor llama Buscador de planes de salud de Washington at 1-855-923-4633y ellos pueden ayudarlo a comenzar.
¿Qué es miCHPW?
mi CHPW es nuestro portal en línea que le permite ver información importante de cobertura.
Con myCHPW, puede:
- Consulte la información de todos sus diferentes planes de seguro, no solo el nuestro.
- Consulte la información y los beneficios de su cobertura.
- Presentar un reclamo.
- Vea sus reclamos.
- Verifique el estado de sus autorizaciones y referencias.
- Solicite una copia de su tarjeta de identificación de CHPW.
- Búsqueda de proveedores e instalaciones.
- Pídenos que cambiemos de proveedor de atención primaria.
- Actualiza tu información de contacto.
- Haga preguntas a nuestro equipo de Servicio al Cliente a través de nuestro sistema seguro.
- Recibe notificaciones privadas y actualizaciones generales.
- Obtenga más información sobre beneficios y reclamaciones.
- Revise sus Explicaciones de Beneficios (EOB). Una EOB es una declaración que enumera los servicios que recibió, el monto facturado y lo que se pagó.
¿Qué pasa si no estoy satisfecho con mis servicios y atención?
Tienes derecho a una atención excelente. Para presentar una queja (una queja) sobre los servicios o la atención que recibió, llámenos al 1-866-907-1906 (TTY: 711). Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 am a 5 pm
¿Cómo se comunicará conmigo CHPW?
¿Por qué recibo mensajes de texto de CHPW?
CHPW utiliza un sistema de comunicación y mensajes de texto para enviarle información importante sobre su plan de salud, como la atención que puede recibir, los beneficios que tiene y recordatorios de salud, directamente a su teléfono.
Es personalizado para ti, cómodo y seguro. El número de texto siempre aparecerá en tu dispositivo como 21802Puedes guardar ese número en tus contactos para reconocer más fácilmente nuestros mensajes.
Nuestros mensajes pueden incluir un enlace a su página de información segura, llamada "feed". Este feed es exclusivo para usted y solo puede acceder a él a través del enlace en su mensaje.
Podrás ver nuestros últimos mensajes y acceder a tu feed en cualquier momento a través de tus textos.
¿CHPW alguna vez me envía un correo electrónico?
CHPW utiliza el correo electrónico para enviarle información importante sobre su plan de salud, servicios, beneficios y otras noticias de salud. Su Plan de Salud (CHPW) será el remitente.
¿Qué tipos de mensajes recibiré?
Como su plan de salud de CHPW, queremos conectarnos con usted para apoyar su salud y la salud de su familia.
Algunos mensajes serán alertas o actualizaciones importantes del plan de salud, y otros pueden ser información de salud, noticias sobre recursos comunitarios o consejos para aprovechar al máximo sus beneficios.
Como su proveedor de plan de salud, queremos comunicarnos con usted de una manera que satisfaga sus necesidades y preferencias.
¿Puedo dejar de recibir mensajes de texto?
Sí. Usted tiene el control total de este servicio.
Puedes enviar un mensaje de texto con la palabra STOP o HELP como respuesta a un mensaje de texto. O puedes cancelar la suscripción en cualquier momento enviando un mensaje de texto con la palabra STOP a 21802.
Para obtener ayuda, envía un mensaje de texto con la palabra HELP al 21802.
¿Cómo puedo hacerte saber qué forma de comunicación prefiero?
Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico, mensaje de texto o correo postal.
Use Formulario de comunicación para miembros en línea para hacernos saber su método de comunicación preferido.
Haga clic en “Enviar” al final.
Nota: Estamos obligados a enviarle ciertos detalles y materiales del plan de salud por correo postal de EE. UU.
Autorización Previa
¿Qué es la autorización previa?
La autorización previa es una forma que tienen los planes de salud de garantizar que ciertos servicios, procedimientos médicos, artículos, suministros y medicamentos se utilicen de manera segura y estén cubiertos en su plan de beneficios antes de que los reciba.
¿Por qué CHPW tiene requisitos de autorización previa?
En CHPW, utilizamos autorizaciones previas para asegurarnos de que nuestros miembros reciban atención segura, adecuada y rentable.
¿Cómo puedo consultar el estado de mi autorización?
Hay dos formas de comprobar el estado de su autorización:
- Puede consultar el estado de su autorización previa y enviar o recibir mensajes seguros a través de su Portal para miembros de myCHPWPara acceder al portal, vaya a Centro de miembros, desplácese hacia abajo hasta el Portal para miembros myCHPW y haga clic en el botón “Comenzar”.
- Otra forma de comprobar el estado es llamando a nuestro Servicio al Cliente al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación del plan.
¿Cómo accedo al Portal para miembros myCHPW y cómo puedo obtener ayuda para crear una cuenta o si tengo alguna otra pregunta?
Para acceder al portal, vaya a la Centro de miembrosy desplácese hacia abajo para seleccionar Portal para miembros de myCHPW.
Si tiene alguna pregunta sobre cómo comenzar a utilizar su portal y necesita cualquier otro tipo de ayuda, puede llamarnos Servicio al Cliente Al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan. ¡Estamos aquí para ayudar!
No he escuchado nada sobre mi solicitud de Autorización Previa, ¿qué debo hacer?
Si no ha recibido información sobre el estado de su solicitud de autorización previa, inicie sesión en su Portal de miembros myCHPW para comprobar el estado.
También puede enviar y recibir mensajes seguros para obtener el estado y recibir una actualización.
Otra forma de comprobar el estado es llamando a nuestro Servicio al Cliente equipo al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación del plan.
¿Por qué esto se está demorando tanto?
Las autorizaciones previas suelen tardar entre 24-72 hrsEl tiempo que tarda en procesarse depende de varios factores, y en algunos casos puede tardar días. hasta días 30.
Accediendo a su portal de miembros myCHPW podrá verificar el estado de su autorización previa.
También puede enviar y recibir mensajes seguros para conocer el estado y recibir una actualización. Otra forma de consultar el estado es llamando a nuestro Servicio al Cliente equipo al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación del plan.
¿Qué pasa si mi solicitud es urgente y tengo circunstancias especiales?
Sabemos lo importante que es su solicitud de autorización previa. Si su solicitud es urgente, infórmeselo a su médico. Una solicitud urgente es aquella que podría tener graves consecuencias para su salud o su vida.
Tenga en cuenta la urgencia de su solicitud. Si no es urgente, se tratará como una solicitud estándar o de rutina y nos aseguraremos de procesarla lo más rápido posible. Nuestro equipo supervisa de cerca todas las solicitudes para garantizar que las procesemos de manera oportuna.
Mi médico me dijo que enviaron la autorización previa, pero todavía no he recibido noticias. ¿Qué debo hacer?
Puede verificar el estado de su autorización previa ingresando a su portal de miembros myCHPW.
También puede enviar y recibir mensajes seguros para conocer el estado y recibir una actualización. Si no puede encontrar su autorización previa de esta manera, llame a nuestro Servicio al Cliente Llame a nuestro equipo al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan. ¡Estamos aquí para ayudarlo!
Mi médico me dijo que enviaron la autorización previa, pero todavía no he recibido noticias. ¿Qué debo hacer?
Puede consultar el estado de su autorización previa ingresando al portal para miembros myCHPW. También puede enviar y recibir mensajes seguros para conocer el estado y recibir una actualización.
Si no puede encontrar su autorización previa de esta manera, llame a nuestro Servicio al Cliente Llame a nuestro equipo al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan. ¡Estamos aquí para ayudarlo!
¿Qué debo hacer si la solicitud es rechazada?
Si se rechaza su solicitud de autorización previa, CHPW le explicará el motivo. Recibirá una notificación por correo con el detalle del motivo de la denegación.
Si la solicitud fue rechazada debido a que no se cumple con la necesidad médica o la idoneidad del tratamiento, su proveedor tiene dos opciones: puede solicitar una revisión entre pares dentro de 10 días naturales de la denegación o presentar una apelación. Esto generalmente implica proporcionar información o documentación adicional para respaldar la necesidad del tratamiento.
Una revisión entre pares es una conversación entre su proveedor y un proveedor de CHPW, donde pueden analizar su solicitud específica y explorar la necesidad del tratamiento.
¿Dónde puedo encontrar más información?
Consulte su folleto de beneficios o llame Servicio al Cliente Al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan. ¡Estamos aquí para ayudar!
Otras preguntas
¿No encontró su respuesta arriba o necesita detalles adicionales? Te tenemos cubierto. Póngase en contacto con nuestro amigable servicio de atención al cliente local en 1-866-907-1906 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 am a 5 pm
