Cổng thông tin nhà cung cấp HealthMAPS
CHPW's Cổng nhà cung cấp HealthMAPS cho phép bạn nhập và xem các yêu cầu của bệnh nhân, kiểm tra tính đủ điều kiện, xem và báo cáo bảo hiểm y tế (OHI) khác của bệnh nhân, v.v.
HealthMAPS yêu cầu Xác thực Đa Yếu tố thông qua OneHealthPort. Điều này giúp tăng cường sự an toàn và bảo mật của dữ liệu thành viên và nhà cung cấp của chúng tôi. Điều này có nghĩa là các nhà cung cấp phải đăng nhập vào HealthMAPS thông qua OneHealthPort.
Truy cập trang Đào tạo Cổng thông tin Nhà cung cấp của chúng tôi để biết thêm thông tin chi tiết.
Đăng nhập vào Cổng thông tin HealthMAPS ➜
Lưới lợi ích thành viên
Lưới Phúc lợi dành cho Thành viên là hướng dẫn tham khảo, không phải là sự đảm bảo về phạm vi bảo hiểm. Nếu một dịch vụ hoặc phương pháp điều trị không được liệt kê trong lưới, hãy tham khảo thông tin thích hợp Ủy quyền trước danh mục để biết thêm thông tin.
2026 Lưới lợi ích
Đăng ký nhà cung cấp
Nếu bạn muốn tham gia mạng lưới nhà cung cấp của Community Health Plan of Washington, vui lòng hoàn thành phần Mẫu yêu cầu đăng ký nhà cung cấp và cho chúng tôi biết về quá trình luyện tập của bạn. Khi chúng tôi nhận được thông tin này, Quản trị viên hợp đồng sẽ xem xét yêu cầu của bạn và xác định xem hiện tại chúng tôi có chấp nhận nhà cung cấp mới ở quận của bạn hay không.
Dược
Tìm kiếm công thức trực tuyến của chúng tôi:
Tải xuống bản sao PDF:
MÃ HÓA ĐƠN DƯỢC
RxPCN P6
RxGrp P6TA
XÁC ĐỊNH HÓA ĐƠN VÀ BẢO HIỂM KHIẾU NẠI
Để xác định bảo hiểm hiệu thuốc, vui lòng gọi 1-800-753-2851.
Bạn có thể gửi yêu cầu xem xét xác định phạm vi bảo hiểm bằng cách gửi biểu mẫu Yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm.
➔ Tải xuống Mẫu yêu cầu xác định phạm vi/ngoại lệ trong danh mục thuốc
Phương pháp điều trị thay thế
Các thành viên Cascade Cá nhân & Gia đình có quyền tiếp cận các dịch vụ châm cứu, nắn khớp xương và liệu pháp thiên nhiên cho mọi lứa tuổi. Các thành viên có thể đến bất kỳ ký hợp đồng (trong mạng) nhà cung cấp nếu họ được chứng nhận cung cấp dịch vụ trong phạm vi giấy phép của họ.
Các dịch vụ phải tuân theo phạm vi bảo hiểm, các giới hạn và loại trừ phúc lợi như được mô tả trong hướng dẫn bảo hiểm của chương trình. Các chương trình Cascade Select Cá nhân & Gia đình có các khoản chia sẻ chi phí khác nhau giữa các chương trình.
Xem lại Lưới lợi ích hoặc là Hướng dẫn thanh toán cho các phương pháp điều trị thay thế để biết thêm thông tin chi tiết.
➜ Hướng dẫn thanh toán các phương pháp điều trị thay thế
Thẻ hỗ trợ ngôn ngữ
Thành viên có quyền truy cập các dịch vụ bằng ngôn ngữ họ nói. Để trợ giúp, CHPW đã phát triển Thẻ Hỗ trợ Ngôn ngữ mà các thành viên có thể chia sẻ với nhà cung cấp của họ để yêu cầu thông dịch. Các thẻ hỗ trợ ngôn ngữ này có sẵn để các thành viên CHPW và CHPW tải xuống và in.
➔ Xem/Tải xuống Thẻ Hỗ trợ Ngôn ngữ
Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho các tình trạng y tế mãn tính và các dịch vụ phòng ngừa
Community Health Plan of Washington sử dụng các hướng dẫn dành cho các bệnh mãn tính (bao gồm các tình trạng sức khỏe y tế và hành vi) và các dịch vụ phòng ngừa, như được liệt kê dưới đây. Chúng tôi trích dẫn các tài liệu tham khảo đến các hướng dẫn được bình duyệt, dựa trên bằng chứng thích hợp từ các cơ quan được công nhận trên toàn quốc. Các hướng dẫn này nhằm giúp hướng dẫn các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc các thành viên của họ, bao gồm các chương trình CHPW Cá nhân & Gia đình, CHPW Medicare, CHPW Apple Health-Integrated Managed Care và các thành viên CHPW Behavioral Health Services Only. Các hướng dẫn này cũng đảm bảo rằng các tiêu chí được sử dụng cho các quyết định quản lý sử dụng là hiện hành.
Tất cả các hướng dẫn đều được xem xét lại ít nhất hai năm một lần. Ủy ban Cải thiện Chất lượng Lâm sàng (CQIC), bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ y tế và sức khỏe hành vi và các chuyên gia chất lượng, tham gia đánh giá này và phê duyệt bất kỳ thay đổi nào. Bản sao giấy của các hướng dẫn có sẵn cho các thành viên hoặc nhà cung cấp theo yêu cầu, cũng như tại các liên kết được cung cấp.
➔ Tải xuống Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng hiện tại
Quản lý sử dụng
Quản lý sử dụng là một quá trình xem xét liệu việc chăm sóc có cần thiết về mặt y tế và thích hợp cho bệnh nhân hay không. Quy trình của chúng tôi bao gồm việc sử dụng Ủy quyền trước, xem xét đồng thời và xem xét sau dịch vụ để đảm bảo tính phù hợp, nhu cầu y tế và hiệu quả của các dịch vụ, thủ tục chăm sóc sức khỏe và địa điểm phục vụ thích hợp.
AI LÀM NGƯỜI ĐÁNH GIÁ?
Việc xem xét được thực hiện bởi nhân viên được cấp phép phù hợp, bao gồm - nhưng không giới hạn - y tá, giám đốc y tế và dược sĩ. Nhân viên của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington sẵn sàng thảo luận về bất kỳ quy trình quản lý sử dụng, ủy quyền hoặc từ chối nào.
Xem xét Ủy quyền Trước là quá trình xem xét một số dịch vụ y tế, phẫu thuật và sức khỏe hành vi. Điều này nhằm đảm bảo sự cần thiết về mặt y tế và sự thích hợp của việc chăm sóc được đáp ứng trước khi các dịch vụ được cung cấp.
PHÊ DUYỆT DỊCH VỤ
Nhân viên và nhà cung cấp chương trình Community Health Plan của Washington xác định xem các dịch vụ được chấp thuận hay bị từ chối. Chúng tôi sử dụng thông tin từ bác sĩ của bạn để làm điều này. Chúng tôi cũng xem xét các tiêu chuẩn y tế. Các quyết định của chúng tôi là công bằng và bình đẳng. Chúng tôi tuân theo các quy tắc sau:
- Việc sử dụng Người ra quyết định chỉ chấp thuận hoặc từ chối dựa trên việc chăm sóc và dịch vụ có phù hợp hay không và liệu chăm sóc hoặc dịch vụ đó có được đài thọ hay không.
- Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không thưởng cho các nhà cung cấp hoặc những người khác vì đã từ chối bảo hiểm hoặc chăm sóc.
- Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của Washington không đưa ra các khuyến khích tài chính để khuyến khích những người ra quyết định của Cơ quan Quản lý Sử dụng đưa ra các quyết định dẫn đến việc sử dụng dịch vụ hoặc dịch vụ chăm sóc không đầy đủ.
Cách chúng tôi đánh giá các công nghệ mới
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington cam kết cập nhật các công nghệ mới. Điều này có nghĩa là chúng tôi xem xét các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị mới cũng như các cách mới để sử dụng các xét nghiệm, thuốc, phương pháp điều trị và thiết bị hiện tại.
Các công nghệ mới được đánh giá trên cơ sở liên tục. Chúng được phê duyệt dựa trên các tiêu chuẩn bảo vệ sự an toàn của bệnh nhân.
Chúng tôi xử lý các yêu cầu công nghệ mới cho một thành viên cụ thể một cách kịp thời. Chúng được xử lý như yêu cầu ủy quyền trước. Tất cả các yêu cầu đều tuân theo các quyền lợi hiện tại và các giới hạn về phạm vi bảo hiểm. Các thành viên bị từ chối dịch vụ hoặc giới thiệu có quyền gửi kháng nghị.
Để tìm hiểu thêm về quy trình ra quyết định hoặc liệu một công nghệ mới cụ thể có được Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington chi trả hay không, vui lòng gọi cho nhóm Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi theo số 1-866-907-1906 (TTY Relay: 711) Từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều
Khiếu nại của nhà cung cấp
Ngoại trừ các quyết định của CHPW liên quan đến định giá DRG, Biểu phí và trách nhiệm tài chính của thành viên, nhà cung cấp có thể khiếu nại quyết định của CHPW mà họ cho là không chính xác. Khiếu nại của nhà cung cấp không tham gia phải bằng văn bản và được gửi trong vòng chín mươi (90) ngày kể từ ngày nhận được thông báo từ chối; hoặc khoản thanh toán ban đầu cho yêu cầu thanh toán sạch cho Apple Health
các thành viên; hoặc trong vòng sáu mươi (60) ngày đối với các thành viên Medicare.
Khiếu nại của nhà cung cấp một bên phải bằng văn bản và được gửi trong vòng hai mươi bốn (24) tháng kể từ ngày thông báo từ chối hoặc thanh toán ban đầu cho một yêu cầu rõ ràng. Các yêu cầu kháng cáo cấp hai sẽ được xem xét nếu thông tin mới được cung cấp cho CHPW trong vòng sáu mươi (60) ngày kể từ ngày có quyết định cấp đầu tiên.
Kháng nghị phải bao gồm:
- Tên thành viên và số ID thành viên
- Số yêu cầu (nếu có)
- Lịch phục vụ
- Tất cả các tài liệu hỗ trợ liên quan đến lý do từ chối
- Lý do yêu cầu kháng nghị
- Ủy quyền đã ký (nếu nộp thay mặt cho một thành viên)
Các nhà cung cấp có thể gửi kháng nghị đến:
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington
Chú ý: Phòng khiếu nại
1111 Đại lộ Thứ ba, Suite 400
Seattle, WA 98101
Fax: (206) 613-8984
Email: [email được bảo vệ]
Các bước phân xử của nhà cung cấp theo Đạo luật bảo vệ thanh toán số dư (BBPA)
- Sau khi nhận được khoản thanh toán hoặc thông báo thanh toán, Nhà cung cấp/Cơ sở có tối đa 30 ngày để tham gia đàm phán thiện chí. Nếu đàm phán không thành công, bên yêu cầu khởi kiện bằng trọng tài phải thông báo cho CHPW không muộn hơn 10 ngày sau khi hoàn thành giai đoạn đàm phán thiện chí.
- Khoản thanh toán của CHPW sẽ không còn hiệu lực nếu quá trình phân xử bằng trọng tài không được bắt đầu trước khi kết thúc thời hạn 10 ngày.
Đối với các tranh chấp về giá, vui lòng gọi cho nhóm Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi theo số 1-866-907-1906 (TTY Chuyển tiếp: 711) Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều hoặc gửi email [email được bảo vệ].
Định hướng nhà cung cấp
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington (CHPW) cung cấp chương trình định hướng nhà cung cấp để giúp bạn bắt đầu với chúng tôi. Các nhà cung cấp có uy tín đều được chào đón xem xét định hướng của chúng tôi bất cứ lúc nào.
Giáo dục và Đào tạo Nhà cung cấp
Chương trình Y tế Cộng đồng của Washington (CHPW) cung cấp tài nguyên đào tạo bắt buộc và tùy chọn cho các thành viên trong mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi.
Tuân thủ
Tất cả các nhà cung cấp của chúng tôi phải tuân thủ các quy định của tiểu bang và liên bang. Tìm hiểu thêm về Quyền thành viên của chúng tôi và Gian lận, lãng phí và lạm dụng.
Chính sách và thủ tục
Community Health Plan of Washington cung cấp một số chính sách và thủ tục nhất định cho các nhà cung cấp. Nếu bạn cần bản cứng của bất kỳ tài liệu nào của chúng tôi, hãy liên hệ với Đại diện Quan hệ Nhà cung cấp của bạn. Bạn có thể tìm thấy các chính sách và thủ tục lâm sàng mà bạn cần chăm sóc cho các thành viên trong Tiêu chí bảo hiểm lâm sàng.
Thắc mắc?
Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào về việc điền và gửi biểu mẫu trực tuyến hoặc trên giấy, vui lòng liên hệ Dịch Vụ CSKH để được hỗ trợ.
