منابع ارائه دهنده

پورتال ارائه دهنده HealthMAPS

CHPW ها پورتال ارائه دهنده HealthMAPS به شما امکان می دهد مطالبات بیماران خود را وارد کرده و مشاهده کنید، واجد شرایط بودن را بررسی کنید، سایر بیمه های درمانی بیمار (OHI) را مشاهده و گزارش دهید.

HealthMAPS به احراز هویت چند عاملی از طریق OneHealthPort نیاز دارد. این باعث افزایش ایمنی و امنیت داده های ارائه دهنده و عضویت ما می شود. این بدان معنی است که ارائه دهندگان باید از طریق OneHealthPort وارد HealthMAPS شوند.

از صفحه آموزش پورتال ارائه دهنده ما دیدن کنید برای اطلاعات بیشتر.

ورود به پورتال HealthMAPS ➜

شبکه های مزایای اعضا

شبکه های مزایای اعضا یک راهنمای مرجع هستند، نه تضمینی برای پوشش. اگر خدمات یا درمان در گریدها ذکر نشده است، به قسمت مربوطه مراجعه کنید مجوز قبلی برای اطلاعات بیشتر دسته بندی کنید.

ثبت نام ارائه دهنده

اگر می‌خواهید به برنامه بهداشت اجتماعی شبکه ارائه‌دهنده واشنگتن بپیوندید، لطفاً این را تکمیل کنید فرم درخواست ثبت نام ارائه دهنده و در مورد تمرین خود به ما بگویید. هنگامی که ما این اطلاعات را دریافت می کنیم، یک مدیر قرارداد درخواست شما را بررسی می کند و تعیین می کند که آیا ما در حال حاضر ارائه دهندگان جدیدی را در شهرستان شما می پذیریم یا خیر.

داروخانه

فرمول های آنلاین ما را جستجو کنید:

• فرمول طرح طلا و برنز 2026
• فرمول طرح نقره ای 2026

دانلود نسخه های PDF:

• فرمول داروسازی
• فهرست داروخانه 
• گزارش یادآوری دارو

کدهای صورتحساب داروخانه

صورتحساب ادعاها و تعیین پوشش

برای تعیین پوشش داروخانه لطفا تماس بگیرید 1-800-753-2851.

می توانید با ارسال فرم درخواست تعیین پوشش، درخواست بررسی تعیین پوشش را ارسال کنید.

➔ فرم درخواست استثناء/تعیین پوشش را دانلود کنید

درمان های جایگزین

اعضای منتخب Cascade فردی و خانوادگی به خدمات طب سوزنی، کایروپراکتیک و طب طبیعی برای همه سنین دسترسی دارند. اعضا می توانند به هر کدام مراجعه کنند منقبض (در شبکه) ارائه دهنده در صورتی که گواهی ارائه خدمات در محدوده مجوز خود را داشته باشند.

خدمات مشمول پوشش مزایا، محدودیت‌ها و استثنائاتی هستند که در دستورالعمل‌های پوشش طرح توضیح داده شده است. طرح‌های Individual & Family Cascade Select دارای هزینه‌های متفاوتی بین طرح‌ها هستند.

بررسی کنید شبکه های سود یا دستورالعمل صورتحساب درمان های جایگزین برای اطلاعات بیشتر.

➜ دستورالعمل صورتحساب درمان های جایگزین

کارت های کمک زبان

اعضا حق دسترسی به خدمات به زبانی که صحبت می کنند دارند. برای کمک، CHPW کارت‌های کمک زبانی را توسعه داده است که اعضا می‌توانند برای درخواست تفسیر با ارائه‌دهنده خود به اشتراک بگذارند. این کارت‌های کمک زبان برای اعضای CHPW و CHPW برای دانلود و چاپ در دسترس هستند.

➔ کارت های کمک زبان را مشاهده/دانلود کنید

راهنمای عمل بالینی برای شرایط مزمن پزشکی و خدمات پیشگیرانه

طرح سلامت جامعه واشنگتن از دستورالعمل‌هایی برای بیماری‌های مزمن (از جمله شرایط بهداشتی پزشکی و رفتاری) و خدمات پیشگیرانه استفاده می‌کند که در زیر فهرست شده است. ما به دستورالعمل‌های مرتبط مبتنی بر شواهد و بررسی‌شده از آژانس‌های معتبر ملی اشاره می‌کنیم. این دستورالعمل‌ها برای کمک به ارائه‌دهندگان در مراقبت از اعضای ما از جمله برنامه‌های فردی و خانوادگی CHPW، CHPW Medicare، CHPW Apple Health Integrated Managed Care، و CHPW فقط اعضای خدمات سلامت رفتاری در نظر گرفته شده‌اند. دستورالعمل ها همچنین تضمین می کنند که معیارهای مورد استفاده برای تصمیمات مدیریت بهره برداری جاری هستند.

تمام دستورالعمل ها حداقل هر دو سال یک بار بررسی می شوند. کمیته بهبود کیفیت بالینی (CQIC)، که شامل ارائه دهندگان سلامت پزشکی و رفتاری و متخصصان کیفیت است، در این بررسی شرکت می کند و هرگونه تغییر را تایید می کند. نسخه‌های کاغذی دستورالعمل‌ها در صورت درخواست، و همچنین در پیوندهای ارائه‌شده برای اعضا یا ارائه‌دهندگان در دسترس است.

➔ راهنمای عمل بالینی فعلی را دانلود کنید

مدیریت بهره برداری

مدیریت استفاده فرآیندی است برای بررسی اینکه آیا مراقبت از نظر پزشکی برای بیماران ضروری و مناسب است یا خیر. فرآیند ما شامل استفاده از مجوز قبلیبررسی همزمان و بازنگری پس از خدمت برای اطمینان از مناسب بودن، نیاز پزشکی و کارایی خدمات مراقبت‌های بهداشتی، رویه‌ها و محل مناسب خدمات.

چه کسی مرور را انجام می دهد؟

بررسی توسط کارکنان دارای مجوز مناسب انجام می شود که شامل - اما محدود به - پرستاران، مدیر پزشکی و داروساز است. طرح سلامت جامعه کارکنان واشنگتن برای بحث در مورد هر گونه فرآیند مدیریت استفاده، مجوز، یا انکار در دسترس است.

بررسی مجوز قبلی فرآیند بررسی برخی خدمات پزشکی، جراحی و سلامت رفتاری است. این امر برای اطمینان از برآورده شدن ضرورت پزشکی و مناسب بودن مراقبت قبل از ارائه خدمات است.

تاییدیه های خدمات

طرح سلامت جامعه کارکنان و ارائه دهندگان واشنگتن تعیین می کند که آیا خدمات تایید یا رد شده اند. ما از اطلاعات پزشک شما برای انجام این کار استفاده می کنیم. ما همچنین استانداردهای پزشکی را بررسی می کنیم. تصمیمات ما منصفانه و برابر است. ما از این قوانین پیروی می کنیم:

• تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری تنها بر اساس مناسب بودن مراقبت و خدمات و اینکه آیا مراقبت یا خدمات تحت پوشش است، تأیید یا رد می کنند.
• طرح سلامت جامعه واشنگتن به ارائه دهندگان یا دیگران برای انکار پوشش یا مراقبت پاداش نمی دهد.
• طرح سلامت جامعه واشنگتن مشوق های مالی برای تشویق تصمیم گیرندگان مدیریت بهره برداری برای اتخاذ تصمیماتی که منجر به استفاده ناکافی از مراقبت یا خدمات می شود، ارائه نمی دهد.

چگونه فناوری های جدید را ارزیابی می کنیم

طرح سلامت جامعه واشنگتن متعهد به همگام شدن با فناوری های جدید است. این بدان معناست که ما آزمایش‌ها، داروها، درمان‌ها و دستگاه‌های جدید و روش‌های جدید استفاده از آزمایش‌ها، داروها، درمان‌ها و دستگاه‌های فعلی را بررسی می‌کنیم.

فناوری های جدید به طور مداوم ارزیابی می شوند. آنها بر اساس استانداردهایی تأیید شده اند که از ایمنی بیمار محافظت می کنند.

ما درخواست های فناوری جدید برای یک عضو خاص را به موقع رسیدگی می کنیم. آنها به عنوان درخواست های مجوز قبلی پردازش می شوند. همه درخواست‌ها مشمول مزایای فعلی و محدودیت‌های پوشش هستند. اعضایی که از ارائه خدمات یا ارجاع رد شده اند، حق دارند درخواست تجدید نظر ارائه کنند.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد فرآیند تصمیم گیری یا اینکه آیا یک فناوری جدید خاص تحت پوشش طرح سلامت جامعه واشنگتن قرار می گیرد، لطفاً با تیم خدمات مشتری ما تماس بگیرید: 1-866-907-1906 (TTY Relay: 711) دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح تا 5 بعد از ظهر

درخواست تجدید نظر ارائه دهنده

به استثنای تصمیمات CHPW مربوط به قیمت گذاری DRG، برنامه های کارمزد و مسئولیت مالی اعضا، ارائه دهنده ممکن است نسبت به تصمیم CHPW که معتقد است نادرست است تجدید نظر کند. درخواست‌های ارائه‌دهنده غیرشرکت‌کننده باید به صورت کتبی و ظرف نود (۹۰) روز از تاریخ اعلام رد ارسال شود. یا پرداخت اولیه ادعای خالص برای Apple Health
اعضا؛ یا ظرف شصت (60) روز برای اعضای مدیکر.

درخواست‌های ارائه‌دهنده Par باید کتبی باشد و ظرف بیست و چهار (24) ماه از تاریخ اخطار رد یا پرداخت اولیه ادعای خالص ارائه شود. در صورتی که اطلاعات جدید ظرف شصت (60) روز پس از تصمیم سطح اول به CHPW ارائه شود، درخواست های تجدیدنظر سطح دوم بررسی می شود.

درخواست تجدیدنظر باید شامل موارد زیر باشد:

• نام و شماره شناسه عضو
• شماره ادعا (در صورت وجود)
• تاریخ ارائه خدمات
• تمام اسناد پشتیبانی مربوط به دلیل انکار
• دلیل درخواست تجدید نظر
• مجوز امضا شده (در صورت ثبت نام از طرف یکی از اعضا)

ارائه دهندگان می توانند درخواست تجدید نظر را به موارد زیر ارسال کنند:
برنامه بهداشت عمومی واشنگتن
توجه: اداره استیناف
خیابان سوم 1111، سوئیت 400
سیاتل، WA 98101
فکس: (206) 613 8984
ایمیل [ایمیل محافظت شده]

مراحل داوری ارائه دهنده قانون حفاظت از صورتحساب موجودی (BBPA).

• پس از دریافت پرداخت یا اطلاع از پرداخت، ارائه دهندگان/تسهیلات حداکثر تا 30 روز فرصت دارند تا در یک مذاکره با حسن نیت شرکت کنند. اگر مذاکره با شکست مواجه شود، طرفی که به دنبال شروع داوری است باید CHPW را مطلع کند حداکثر 10 روز پس از اتمام دوره مذاکرات حسن نیت.
• اگر داوری تا پایان دوره 10 روزه شروع نشود، پرداخت CHPW پابرجاست.

برای اختلافات نرخ لطفاً با تیم خدمات مشتری ما به شماره تماس بگیرید 1-866-907-1906 (TTY Relay: 711) دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح تا 5 بعد از ظهر یا ایمیل [ایمیل محافظت شده].

جهت گیری ارائه دهنده

طرح سلامت جامعه واشنگتن (CHPW) ارائه می دهد برنامه های ارائه دهنده گرا برای کمک به شما برای شروع با ما ارائه دهندگان معتبر می توانند در هر زمان جهت گیری ما را بررسی کنند.

آموزش و پرورش ارائه دهنده و آموزش

طرح سلامت جامعه واشنگتن (CHPW) فراهم می کند منابع آموزشی اجباری و اختیاری برای اعضای شبکه ارائه دهنده ما

قبول

همه ارائه دهندگان ما باید با مقررات ایالتی و فدرال مطابقت داشته باشند. چیزای بیشتری در موردش پیدا کن حقوق اعضای ما و تقلب، اتلاف و سوء استفاده.

سیاستها و روندها

طرح سلامت جامعه واشنگتن سیاست ها و رویه های خاصی را در اختیار ارائه دهندگان قرار می دهد. اگر به نسخه های چاپی هر یک از مطالب ما نیاز دارید، با نماینده روابط ارائه دهنده خود تماس بگیرید. خط‌مشی‌ها و روش‌های بالینی که برای مراقبت از اعضا نیاز دارید را می‌توانید در ما پیدا کنید معیارهای پوشش بالینی.

سوالات؟

اگر در مورد پر کردن و ارسال فرم های آنلاین یا کاغذی سؤالی دارید، لطفاً تماس بگیرید خدمات مشتری برای کمک.