مراجعة التفويض المسبق هي عملية مراجعة بعض الخدمات الصحية الطبية والجراحية والسلوكية وفقًا لمعايير أو إرشادات محددة لضمان تلبية الضرورة الطبية وملاءمة الرعاية قبل تقديم الخدمات.
نحن نستخدم الإذن المسبق والمراجعة المتزامنة والمراجعة اللاحقة لضمان الملاءمة والحاجة الطبية وكفاءة خدمات وإجراءات ومرافق الرعاية الصحية المقدمة. يُعرف هذا باسم إدارة الاستخدام.
قوائم التصريح المسبق وإرشادات الاستخدام
ملخص تغييرات التفويض المسبق
- ملخص التغييرات المتعلقة بالموافقة المسبقة (تحديث الربع الثاني - ساري المفعول اعتبارًا من: 1 أبريل 2026)
- ملخص التغييرات التي طرأت على التراخيص المسبقة (تحديث الربع الأول – ساري المفعول: 1 يناير 01)
لا تتطلب خدمات الطوارئ إذنًا مسبقًا
يتم تعريف خدمات الطوارئ بالطريقة التالية.
نفسية: عندما يشكل المريض خطراً على نفسه أو على الآخرين أو يكون مصاباً بإعاقة خطيرة.
الطبية: حالة طبية مصحوبة بأعراض حادة شديدة الخطورة لدرجة أن عدم وجود رعاية طبية فورية قد يؤدي إلى تعريض صحة الفرد أو ، فيما يتعلق بالمرأة الحامل ، صحة المرأة أو جنينها لخطر شديد أو خطير ضعف وظائف الجسم أو خلل خطير في أي عضو أو جزء من الجسم.
بالنسبة للمرضى الداخليين وبرامج العيادات الخارجية عالية الكثافة ، يلزم الإخطار.
الموارد والنماذج
بوابة الترخيص المسبق عبر الإنترنت (JIVA)
نفضل أن ترسل التراخيص المسبقة من خلال بوابة إدارة الرعاية (JIVA). باستخدام البوابة ، يمكنك التحقق من حالة الأهلية والتفويض وطباعة خطابات الموافقة وإرسال الطلبات عبر الإنترنت على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. لمشكلات التسجيل أو المساعدة الفنية ، اتصل بدعم Portal على [البريد الإلكتروني محمي].
➔ الوصول إلى البوابة
➔ طلب حساب البوابة
فاكس مسبق ونماذج الإخطار
إذا كنت تفضل إرسال طلبات التفويض المسبق الخاصة بك بالفاكس ، فاملأ النموذج المناسب وأرسله بالفاكس إلى الرقم المدرج في النموذج.
- نماذج صيدلية اكسبريس سكريبتس
- استمارة قبول المرضى الداخليين
- استمارة طلب خدمة الصحة النفسية
- نموذج طلب مبدئي للعلاج ABA
- نموذج طلب اختبار نفسي / عصبي
- نموذج طلب خدمات اضطراب استخدام المواد المخدرة
- استمارة طلب التفويض المسبق
- نموذج الإحالة العالمي من Synagis
- نموذج طلب إذن مسبق لإجراء تجربة سريرية
إذا كنت لا ترى النموذج المناسب في هذه القائمة، يرجى الاتصال خدمة عملاء CHPW.
المتطلبات العامة وإخلاء المسؤولية
قد لا تكون الخدمات الخاصة ببرنامج معين من المزايا المغطاة. الرجاء التواصل خدمة عملاء CHPW للأفراد والعائلات للتحقق مما إذا كان يتم تغطية برنامج معين.
مقدمي طلب DME
يجب أن تكون طلبات DME مصحوبة بتوقيعات الطبيب. الاستثناءات من هذا المطلب التي يمكن طلبها بواسطة ARNP و PA-C هي:
- اللوازم والمعدات اللازمة أو المساعدة لإدارة المستحضرات الصيدلانية أو مراقبة الفعالية، بما في ذلك أجهزة مراقبة الجلوكوز أو مضخات الأنسولين / أجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة
- مستلزمات ومعدات الجهاز التنفسي اللازمة أو المساعدة لإدارة الأدوية أو مراقبتها، بما في ذلك الأكسجين والبخاخات والفواصل
- مضخات الثدي
- العلاج المعوي
تغطية الوصفات الطبية
يرجى مراجعة كتيب الوصفات الخاص بنا لمعرفة الأدوية التي تتطلب تصريحًا مسبقًا.
الوثائق المطلوبة لدعم اتخاذ القرار
يرجى تقديم الوثائق مع الطلب لدعم الضرورة الطبية. تتضمن أمثلة المستندات المناسبة ما يلي:
- التاريخ الحالي و / أو ملاحظات فحص الطبيب التي تتناول المشكلة والحاجة إلى الخدمات المطلوبة. "الحالية" تعني خلال الأشهر الستة الماضية ، أو مؤخرًا حسب الحالة.
- نتائج المختبر و / أو الأشعة ذات الصلة
- مذكرات استشارة التخصص ذات الصلة
- معلومات أخرى ذات صلة
التنويم في المستشفى
يتطلب CHPW إخطارًا بجميع حالات دخول المرضى الداخليين ، المخطط لها والعاجلة ، في غضون 24 ساعة أو في يوم العمل التالي.
تتطلب جميع عمليات القبول المخطط لها الحصول على إذن مسبق.
إشعار غسيل الكلى
على الرغم من أن CHPW لا تتطلب تصريحًا مسبقًا للخدمات المتعلقة بغسيل الكلى، إلا أنه يلزم الإخطار بغسيل الكلى. يرجى الاتصال بنا إدارة الحالة الفريق.
حدود الفوائد والتغطية
قد يؤدي عدم الحصول على الإذن المسبق المطلوب إلى رفض المطالبة. تخضع الخدمات لتغطية المزايا والقيود والاستثناءات كما هو موضح في ملخص المزايا والتغطية (SBC) الخاص بخطتك ودليل التغطية (EOC) على موقعنا. صفحة خطط 2025.
يرجى الرجوع إلى الترخيص المسبق أداة بحث رمز الإجراءات للحصول على تفاصيل إضافية حول الخدمات المذكورة.
كيف يحدد CHPW التفويض المسبق
تستخدم خطة صحة المجتمع في واشنطن ومقدموها إرشادات للرعاية كتبها خبراء في مجال الطب والصحة السلوكية. تساعد هذه الإرشادات مقدمي الخدمة على معرفة متى يجب استخدام علاجات معينة وما هي المشكلات التي يجب البحث عنها.
لطلب نسخة من المعايير المستخدمة في اتخاذ القرار، يرجى الاتصال بخدمة العملاء على 1-866-907-1906+ (TTY: 711) من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً، من الاثنين إلى الجمعة.
نتبع هذه القواعد:
- تشجع قيادة إدارة الاستخدام على إشراك ممارسي الشبكة في تطوير واعتماد ومراجعة جميع المبادئ التوجيهية للرعاية (المعايير) المستخدمة في تحديد التغطية أو الرعاية. يتم تشجيع موفري الشبكات الذين يرغبون في مناقشة المعايير مع أطباء CHPW على الاتصال بخدمة العملاء على 1-866-907-1906+ (TTY: اطلب 711) من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً ، من الاثنين إلى الجمعة واطلب من نظير إلى نظير مراجعة معايير محددة.
- يوافق صانعو القرار في إدارة الاستخدام أو يرفضون بناءً على ما إذا كانت الرعاية والخدمة مناسبة وما إذا كانت الرعاية أو الخدمة مغطاة.
- لا تكافئ شبكة صحة المجتمع بواشنطن مقدمي الخدمة أو غيرهم على رفض التغطية أو الرعاية.
- لا تقدم شبكة صحة المجتمع في واشنطن حوافز مالية لتشجيع صناع القرار في إدارة الاستخدام على اتخاذ قرارات تؤدي إلى قلة استخدام الرعاية أو الخدمات.
- موظفو خطة صحة المجتمع لإدارة الاستخدام بواشنطن (UM) متاحون لمناقشة هذه العملية. يتوفر مراجع مناسب (المدير الطبي أو الصيدلي أو المدير السريري المساعد) لمناقشة أي تصريح أو رفض أو مشكلة UM على 1-866-907-1906+ (هاتف نصي: اطلب 711). إذا طلب ذلك، سيتم توفير المساعدة اللغوية مجانا.
