ما هو التفويض المسبق؟
تغطي خطة صحة المجتمع في واشنطن (CHPW) العديد من العلاجات والخدمات. تتطلب بعض هذه الخدمات تصريحًا مسبقًا منا قبل أن نقوم بتغطيتها.
إذن مسبق يعني أنه يتعين على مقدم الخدمة الخاص بك التحقق معنا للتأكد من أننا سنغطي العلاج أو الدواء أو قطعة من المعدات. يعد الترخيص المسبق جزءًا من عمليتنا لمراجعة ما إذا كانت الرعاية ضرورية طبيًا ومناسبة للمرضى.
ما تحتاج إلى معرفته:
- إذا كنت تريد البحث عن الخدمات التي تتطلب عادةً تصريحًا مسبقًا، فيرجى الاطلاع على قوائم التفويض المسبق وإرشادات الاستخدام أدناه.
- من فضلك قم تحدث مع طبيبك للتأكد من أن علاجًا معينًا يتطلب تصريحًا مسبقًا.
- إذا كانت الخدمة تتطلب إذنًا مسبقًا ، ليس عليك تقديم أي شيء. طبيبك أو مقدم الرعاية الصحية هو المسؤول عن تقديم طلبات الترخيص المسبق إلى CHPW.
- يتطلب أي طلب لرؤية مقدم خدمة غير تابع للشبكة إحالة معتمدة من CHPW. تتطلب أي زيارة أو خدمة من قبل مزود خدمة غير تابع للشبكة الحصول على تصريحبغض النظر عما إذا كانت الخدمة تتطلب عادة الحصول على إذن مسبق. تحتاج أيضًا إلى الموافقة على الخطة قبل رؤية مقدم رعاية أولية (PCP) خارج الشبكة خارج مجموعة مقدم الرعاية الأولية الخاص بك.
قوائم التصريح المسبق وإرشادات الاستخدام
كيف نقيم التقنيات الجديدة
تلتزم خطة صحة المجتمع بواشنطن بمواكبة التقنيات الجديدة. هذا يعني أننا نراجع الاختبارات والأدوية والعلاجات والأجهزة الجديدة والطرق الجديدة لاستخدام الاختبارات والعقاقير والعلاجات والأجهزة الحالية.
يتم تقييم التقنيات الجديدة على أساس مستمر. تمت الموافقة عليها بناءً على المعايير التي تحمي سلامة المرضى.
نحن نتعامل مع طلبات التكنولوجيا الجديدة في الوقت المناسب. تتم معالجتها كطلبات إذن مسبق. تخضع جميع الطلبات للمزايا الحالية وقيود التغطية. إذا تم رفض خدمة أو إحالة، فيحق لك تقديم استئناف.
لمعرفة المزيد حول عملية اتخاذ القرار أو ما إذا كانت تقنية جديدة محددة مشمولة في خطة صحة المجتمع في واشنطن، يرجى الاتصال بفريق خدمة العملاء لدينا على 1-866-907-1906+ (TTY Relay: 711) من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً
الموافقة على الطلب أو رفضه
يقوم موظفو CHPW المرخصون بمراجعة طلبات الترخيص المسبق بناءً على السياسات السريرية (المعروفة أيضًا باسم المعايير). يمكن أن تتضمن هذه الموارد إرشادات MCG® ووثائق معايير التغطية السريرية لخطة صحة المجتمع في واشنطن.
معايير التغطية
- معايير التغطية السريرية
- معايير MCG
- وثيقة LOCUS
- وثيقة CALOCUS
- نظرة عامة على المبادئ التوجيهية السريرية لرعاية اضطراب تعاطي المواد (SUD)
تتم مراجعة الطلبات من قبل طاقم العمل المرخص المناسب ، والذي يشمل - على سبيل المثال لا الحصر - الممرضات والمدير الطبي والصيادلة. يستخدمون المعايير التالية عند مراجعة التراخيص:- صنع القرار يعتمد فقط على ملاءمة الرعاية والخدمة و وجود تغطية.
- CHPW لا يكافئ الممارسون أو الأفراد الآخرون لإصدار حالات رفض (تحديد المنافع السلبية) للتغطية.
- الحوافز المالية لمتخذي القرار لا تشجع على اتخاذ القرارات التي تؤدي إلى قلة الاستخدام (الأشخاص الذين يستخدمون القليل من الخدمات التي يحق لهم الحصول عليها).
عدم الموافقة على قرارنا
إذا تم رفض الطلب عندما تعتقد أنه كان يجب الموافقة عليه ، فيحق لك تقديم استئناف. زرنا صفحة التظلمات والطعون لتتعلم كيف.
لمزيد من المعلومات حول التفويض المسبق وإدارة الاستخدام وكيف يقرر CHPW الخدمات التي يمكننا تغطيتها ، يرجى زيارة صفحة الأسئلة الشائعة الخاصة بالتصريح المسبق.
المبادئ التوجيهية السريرية لرعاية اضطراب تعاطي المخدرات (SUD).
هل لديك أسئلة أو بحاجة الى مساعدة؟
موظفو خطة صحة المجتمع لإدارة الاستخدام في واشنطن (UM) متاحون لمناقشة هذه العملية أو أي مشكلات تتعلق بـ UM على الموقع 1-866-907-1906+ (هاتف نصي: اطلب 711). إذا طلب ذلك، سيتم توفير المساعدة اللغوية مجانا.
